Cliënten die onder behandelling zijn van psychiater A.Th. Geertjes kunnen toegang krijgen tot de beveiligde clientenomgeving en de online diensten op deze website. Daarvoor moeten wij uw identiteit eenmalig controleren.

Vul daartoe het onderstaande registratieformulier in. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding. Hieronder wordt ook naar uw burgerservicenummer (BSN) gevraagd.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.